Project Background
国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求2025年底实现全覆盖。支付逻辑从「按项目收费」变成「按病种打包付费」——这意味着医院不能再靠多做检查挣钱，而要算好每一份病案的成本与结算。这套RPA样板把病案首页质控、DRG入组预判、结算清单匹配和科室成本数据采集串成一条流水线，给医院财务和医保办一个不改造HIS也能先跑的自动化方案。
项目背景
2021年，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求在2025年底前实现统筹地区、医疗机构、病种和医保基金四个全覆盖。这意味着按病种付费不再是试点，而是全国所有医院的日常结算方式。
健康界在2022年的一篇文章中指出：DRG/DIP不是医院发展的绊脚石，而是促进精细化管理的好帮手。它推动公立医院从「收钱就是挣钱」的经营逻辑转向「省钱就是挣钱」的价值医疗模式——但这一转变需要病案、医保、财务三个部门数据打通和流程协同，而多数医院的现状是HIS、医保结算、财务系统三者孤立运行。
业务痛点
- 病案首页诊断和手术编码直接影响DRG入组和结算金额，人工质控难以覆盖全部出院病历。
- 医保结算清单需逐份与院内数据核对，差异项需人工追溯原因，耗时且易漏。
- DRG成本核算要求按病种归集费用，财务需从HIS、耗材、药房等多系统手工汇总。
- 绩效考核从科室收入导向转为DRG组效率/质量导向，管理层缺乏及时的数据支撑。
解决方案
慧根智研的DRG/DIP对账RPA样板：
- 病案首页质控：RPA定时从HIS导出出院病案首页，按编码规则做完整性校验，标记缺失、冲突、编码不匹配的条目并推送病案室复核。
- DRG入组预判：根据诊断和手术编码对照CHS-DRG分组方案自动入组，与历史结算数据比对预警异常分组。
- 结算清单核对：登录医保平台批量下载结算清单，与院内数据逐项匹配，差异项自动生成对账差异表。
- 成本数据归集：从HIS、耗材、药房等系统采集数据，按DRG组和科室自动汇总输出经营分析看板。
可信边界
本案例为行业方案样板。DRG/DIP各统筹区实施方案和分组器版本存在差异，样板展示的是通用流程框架和自动化验证能力，实际部署需结合医院HIS接口、当地DRG分组器版本和医保平台接口评估。
素材与数据来源
- DRG/DIP医保支付方式改革，如何赋能医院精细化管理水平提升？（健康界，2022-08-24）
- 国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号）
Core Technologies
Project Showcase
Project Results
样板在原型环境跑通病案导出-质控-入组预判-结算核对的自动化流程；实际效率提升取决于医院HIS接口开放程度和医保平台对接方式，以试点科室测算为准。